“Format Jamsostek”

P T J A M S O S T E K (P E R S E R O)

Perihal : Permohonan Bantuan Pembinaan
Bagi Usaha Perorangan

Kepada Yth.
Kepala Kanwil/Cabang ……………………….
PT JAMSOSTEK (PERSERO)

Dengan Hormat,
Dalam kaitan dengan Pembinaan Usaha Kecil dan Koperasi,perkenanlah kami
Mengajukan permohonan pembinaan dari perusahaan Bapak sebesar Rp. …….
…………………. (……………………………………………………………….)
Sebagai bahan pertimbangan bapak, kami sampaikan informasi sebagai berikut:

A. Biodata Pemohon
1. Nama Lengkap : ………………………………………..
2. Alamat Rumah : ………………………………………..
…………………Telp…………………
3. Status Rumah : Milik Sendiri / Menyewa *)
4. Jabatan : ………………………………………..
5. Nomor KTP / SIM : ………………………………………..
6. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………..
7. Status Perkaminan : Kawin / Tidak kawin / Cerai *)
8. Pendidikan : ………………………………………..

B. Data Perusahaan
1. Nama Perusahaan : …………………………………………
2. Alamat Perusahaan : ………………………………………..
……………………Telp …………….
3. Status Tempat Usaha : Milik Sendiri / Menyewa *)
4. Bidang Usaha : Produksi / Jasa / Lainnya *)
5. Struktur Organisasi : Ada / Tidak *)
6. Mulai Usaha : ………………………………………..
7. N P W P : ………………………………………..
8. Ijin Usaha yang dimiliki : ……………………………………….
.……………………………………….
……………………………………….
9. Nama Bank : ……………………………………….
Alamat Bank : ………………………………………..
Nomor Rekening : ………………………………………..

Pedoman Pengelolaan Dana PUKK Lampiran 3
P T J A M S O S T E K (P E R S E R O)

C. Laporan Keuangan
1. Merata

Aktiva Debet
( Rp ) Passiva Kredit
( Rp )
Kas ……………… Kewajiban ………….
Piutang ……………… Modal Sendiri ………….
Inventaris Kantor ……………… Jumlah ………….
Persediaan ………………
Peralatan/Mesin ………………
Bangunan ………………
Tanah ………………
Aktiva Lain – lain ………………
Jumlah ………………

2. Laporan Laba / Rugi
Penjualan / Pendapatan (Rp ………………………… )
Harga Pokok Produksi (Rp ………………………….)
Biaya Operasional (Rp ………………………….)
Laba / Rugi (Rp ………………………….)

D. Tenaga Kerja

No Nama/Bagian Status Pendidikan Gaji

E. Kapasitas Produksi

No NamaProduk Harga Satuan Jumlah Unit Jumlah (Rp)

Total

F. Proses Produksi Menggunakan : Tangan / Mesin / Tangan dan Mesin

Pedoman Pengelolaan Dana PUKK Lampiran 3
P T J A M S O S T E K (P E R S E R O)

G. Peralatan / Mesin Produksi

No NamaPeralatan / Mesin Produksi Harga Perolehan Penyusutan Nilai Buku

Total

H. Pemasaran
1. Penjualan / omzet : ………. Unit / bulan atau Rp ………. / bulan
2. Cara Memasarkan : Menawarkan Sendiri / Melalui Pihak Lain *)
3. Sering Mendapat Pesanan : Ya / Tidak *)
4. Pasar Dalam Negeri : ……………………………………………..
5. Pasar Luar Negeri : ……………………………………………..

I. Bila usaha Jasa, bidang yang dilaksanakan :
1. ………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………

J. Kekayaan Untuk Jaminan
a. Sertifikat tanah / girik yang telah dilegarisir : Ya / Tidak
Oleh lurah / Camat
b. Bangunan / Rumah Tinggal : Ya / Tidak
c. BPKB Kendaraan : Ya / Tidak
d. Kekayaan Lain (sebutkan) : Ya / Tidak
……………………………………………

K. Penentuan Dana Pinjaman
a. Modal Kerja : Rp ………………………………………
b. Modal Investasi : Rp ………………………………………
Total : Rp ………………………………………

Pedoman Pengelola Dana PUKK Lampiran 3
P T J A M S O S T E K (P E R S E R O)

L. Rencana Pengembangan

a. Pembelian Asset / Aktiva
No NamaPeralatan / Mesin Produksi Harga Perolehan

Total

b. Penambahan Tenaga Kerja
No Bagian Jumlah Gaji

Total

c. Pembelian Bahan Baku
No Bagian Jumlah Harga

Total

d. Pembayaran Hutang : Rp ………………………….
e. Rencana Lainnya : Rp …………………………
(Sebutkan ……………………………………………………….)
f. Proyeksi kepada Produksi : ….…………..…. Unit / bulan
Rp ………………… / bulan
g. Proyeksi Penjualan / Pendapatan: ……………… Unit / bulan
Rp ………………… / bulan
h. Proyeksi Keuntungan atau Laba : Rp …….. …………………

M. Kesanggupan Pembayaran Pinjaman

a. Jangka Waktu Pelunasan : …………(……) Tahun
b. Tingkat Bunga Pinjaman : ………………% / Tahun
c. Besar Angsuran Per bulan : Rp ……………………..
d. Masa Tenggang Mulai Mengangsur : …………(……) Bulan

Pedoman Pengelola Dana PUKK Lampiran 3
P T J A M S O S T E K (P E R S E R O)

Sebagai bahan Pertimbangan Bapak, kami lampirkan informasi lain bersama
Proposal sebagai berikut :
(a) Foto Copy KTP dan Kartu Keluarga
(b) Pas fhoto ukuran 4 x 6 suami isteri
(c) Surat persetujuan dari suami / isteri
(d) Surat pernyataan belum pernah mendapatkan pinjaman dana dari pihak Bank lainnya
(e) Surat keterangan Domisili dari RT / RW yang disahkan oleh Kelurahan
(f) Fotocopysurat kontrak / sewa rumah atau tempat usaha jika menyewa dari pihak lain
(g) Laporan keuangan 1 tahun terakhir dan rekening Koran 3 bulan terakhir (bila ada)

Demikian Permohonan ini Kami sampaikan, atas persetujuan Bapak diucapkan
terimakasih

…………………….,…………………………
Pemohon

( )
Nama terang dan Tanda tangan

*) Coret Yang tidak Perlu

Pedoman Pengelola Dana PUKK Lampiran 3

P T J A M S O S T E K (P E R S E R O)

SURAT PERSETUJUAN

Yang Bertanda Tangan di bawah in :
Nama : …………………………………………………..
Tempat / tanggal Lahir : …………………………………………………..
Status : Suami / isteri
Pekerjaan : ………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………..
………………………………Telp …………….

Dengan Ini Memberikan Persetujuan kepada :

Nama : ……………………………………………………
Tempat / tanggal Lahir : ……………………………………………………
Status : Suami / Isteri
Pekerjaan : .………………………………………………….
Alamat Rumah : .………………………………………………….
………………………….Talp …………………

Untuk mengajukan permuhonan sebagai mitra binaan PT JAMSOSTEK (Persero), guna peningkatan uhasa Kami. Adapun pembinaan yang kami perlukan adalah pembinaan usaha kecil dan koperasi berupa pinjaman dana. Segala ketentuan dan persyaratan yang telah digariskan oleh PT JAMSOSTEK (Persero) akan kami taati.

Demikian Surat Persetujuan ini kami buat, Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………….,……………………………….

( )
Nama terang dan Tanda tangan

Pedoman Pengelola Dana PUKK Lampiran 6

P T J A M S O S T E K (P E R S E R O)

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan diBawah ini :
Nama : …………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………
………………………Telp ……………………
Nama Perusahaan : …………………………………………………
Bidang Usaha : …………………………………………………
Alamat Perusahaan : …………………………………………………
……………………..Telp …………………….

a. Saya belum pernah / tidak sedang mendapatkan bantuan pinjaman dana untuk modal usaha dari Bank dan / atau BUMN lainnya, apaila terbukti dapat pinjaman tersebut, maka saya akan mengembalikan bantuan pinjaman sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan saya bersedia dikenakan sanksi
b. Pernyataan atau keterangan yang saya berikan dalam rangka peminjaman dana untuk kecil adalah benar. Apabila dikemudian hari ternyata terbukti tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi.
c. Bila saya tidak sanggup mengembalikan Pokok dan Bunga Pinjaman maka saya bersedia dikenakan sanksi secara hukum.

………………….,……………………………….

( )
Nama terang dan Tanda tangan

Pedoman Pengelola Dana PUKK Lampiran 5

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: